Na última quinta-feira (18), o Supremo Tribunal Federal (STF) tomou uma decisão histórica ao validar uma lei sancionada em 2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e exames fora do rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A medida, que altera a forma como os planos de saúde devem cobrir serviços médicos, promete gerar grandes impactos para os usuários e operadoras de planos, e já gerou posicionamentos opostos entre especialistas e representantes do setor.
A Decisão e Seus Efeitos
Com a decisão do STF, a Lei 14.454/2022, que altera a natureza do rol da ANS de “taxativo” para “exemplificativo”, entra em vigor com novos critérios. Isso significa que, além dos procedimentos já listados na ANS, os planos de saúde devem cobrir tratamentos e exames prescritos por médicos ou dentistas, desde que comprovada sua eficácia, segurança e recomendação por instâncias como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec). Contudo, a autorização para tratamentos fora da lista de cobertura da ANS agora depende de cinco parâmetros estabelecidos pelo STF.
Entre os critérios, destaca-se a exigência de comprovação de eficácia científica do tratamento, a prescrição médica adequada e a existência de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Além disso, a operadora do plano deve ter analisado o caso de maneira prévia, e não pode haver alternativa terapêutica já incluída no rol da ANS.
O STF também determinou que, caso os tribunais autorizem tratamentos fora do rol da ANS, devem seguir uma série de verificações detalhadas, como a confirmação de que houve pedido à operadora e a inexistência de omissão na autorização.
Críticas do Idec: Prejuízo aos Consumidores
O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), um dos principais órgãos de defesa dos direitos dos consumidores no Brasil, criticou duramente a decisão do Supremo. Segundo o Idec, a nova regulamentação pode resultar em grandes prejuízos para os usuários de planos de saúde, já que privilegia argumentos econômicos das operadoras, colocando em risco a saúde dos pacientes. O advogado Walter Moura, do Idec, afirmou que a decisão agrava a situação dos consumidores, pois, apesar de o rol ser considerado “exemplificativo”, a mudança representa um retrocesso em relação à proteção que a legislação anterior oferecia.
“Isso cria uma situação mais difícil do que a decidida pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), e foi necessário que o Congresso editasse uma nova lei para proteger o cidadão que já paga valores altos para manter seu contrato de plano de saúde”, lamentou Moura. Para o Idec, a medida favorece as operadoras de saúde ao estabelecer critérios complexos e rígidos para a autorização de tratamentos fora do rol, dificultando o acesso a novas terapias.
A Visão das Operadoras: Segurança Jurídica e Sustentabilidade
Por outro lado, a Federação dos Hospitais, Clínicas, Laboratórios e Estabelecimentos de Saúde do Estado de São Paulo (FeSaúde) defendeu a decisão do STF, embora com ressalvas. Em nota, a entidade destacou a importância da segurança jurídica e de um equilíbrio regulatório no setor de saúde. Para Francisco Balestrin, presidente da FeSaúde, a ampliação da cobertura dos planos de saúde deve ser feita com cautela e dentro de parâmetros técnicos e científicos bem definidos.
Balestrin argumentou que o rol de procedimentos não deve ser visto como ilimitado, e que exceções devem ser analisadas com base em critérios claros, como a eficácia comprovada do tratamento, o registro na Anvisa e a ausência de alternativas terapêuticas no rol. “O objetivo é proteger a sustentabilidade dos planos de saúde, assegurar a viabilidade dos prestadores de serviços e, acima de tudo, garantir o direito dos pacientes de acessar inovações de forma responsável”, disse.
O Caminho das Decisões Judiciais
A decisão do STF também tem implicações nas ações judiciais envolvendo tratamentos fora do rol da ANS. Com os novos parâmetros, os juízes agora precisam analisar mais profundamente os casos, levando em consideração, por exemplo, a demora ou omissão das operadoras de saúde e o histórico das solicitações feitas pelo paciente.
O Supremo determinou que os magistrados não podem tomar decisões baseadas apenas no laudo médico ou na prescrição do usuário. Eles devem considerar informações de bancos de dados técnicos, como o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), e oficiar a ANS para verificar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol da ANS em caso de decisão favorável ao paciente.
Um Debate em Aberto
A decisão do STF reflete um equilíbrio delicado entre os interesses dos consumidores e das operadoras de planos de saúde. Por um lado, há a defesa de maior acesso a tratamentos inovadores e necessários para pacientes que, por diversas razões, não podem esperar pela atualização do rol da ANS. Por outro, há a preocupação com a viabilidade econômica do sistema de saúde suplementar e a sustentabilidade das operadoras.
Em um país onde a saúde suplementar é fundamental para milhões de brasileiros, a resolução dessa questão será crucial para definir o futuro do setor, equilibrando os direitos dos consumidores com a estabilidade econômica das operadoras. O impacto dessa decisão, sem dúvida, continuará sendo um dos principais pontos de debate nos próximos anos.
Por: Wesley Souza
